[Az Ön címe]
[Város, állam, irányítószám]
[Dátum]
[A kölcsönvevő neve]
[A kölcsönvevő címe]
[Város, állam, irányítószám]
Kölcsönzett pénz nyugtája
Ez a nyugta írásos visszaigazolásként szolgál arról, hogy a kölcsönfelvevő [Kölcsönvevő neve] [Dátum] napon [Összeg] (USD) összeget kölcsönzött a kölcsönadótól, [Ön neve].
A kölcsönzött összeget teljes egészében, levonások, díjak és kamat nélkül visszafizetjük [Visszafizetés dátuma] napon vagy azt megelőzően. A visszafizetést a következő címre kell teljesíteni:
A kölcsönadó neve: [Az Ön neve]
A kölcsönadó címe: [Az Ön címe]
A felvett összegnek a megadott törlesztési időpontban történő teljes visszafizetése esetén ez a bizonylat semmisnek minősül.
Az alábbi aláírással mind a kölcsönadó, mind a kölcsönfelvevő tudomásul veszi és elfogadja a jelen bizonylaton vázolt feltételeket.
A kölcsönadó aláírása: __________________
A kölcsönfelvevő aláírása: _______________
Kölcsönadó nevének nyomtatása: _______________
Kölcsönvevő nevének nyomtatása: ___________
Dátum: __________________
Tanú (nem kötelező):
Név (ha van): _______________________
Aláírás: __________________________
_Megjegyzés:erről a bizonylatról másolatot kell készíteni a kölcsönadó és a kölcsönfelvevő számára, hogy megőrizzék saját nyilvántartásuk céljából. _